O dedo na ferida

No início dos anos 80 de século passado foi cometido um crasso erro pelos responsáveis governamentais de então. As faculdades de medicina, até essa altura produtoras de um grande número de médicos/ano, viram-se confrontadas com a imposição de <i>numerus clausus</i>, ou seja, de um limite ao número de alunos que poderiam admitir anualmente. O fim da Guerra Colonial veio diminuir a necessidade de formar tantos médicos e o poder corporativo também não achava grande piada a um potencial disparo de concorrência: e de cerca de 700 a 900 médicos que algumas faculdades formavam anualmente, passou-se para um número na casa dos 50-60. Hoje pagamos o preço dessa opção, havendo, no escalão etário entre os 30-35 e os 45-50 anos, uma enorme diminuição no número de médicos no mercado de trabalho.
As assimetrias do desenvolvimento entre o litoral e o interior do país, deslocando para junto da orla marítima uma grande fatia da população e grande parte da actividade industrial, contribuíram para que um número significativo de profissionais médicos se fixasse, também, nas estruturas hospitalares e de cuidados primários das regiões costeiras urbanas. Nunca existiu uma política articulada de incentivo à fixação de médicos no interior do país. Em 1982, com a criação da carreira médica de clínica geral (a par da carreira hospitalar), muitos médicos optaram por essa especialidade. A progressiva deterioração das condições de exercício profissional, associada ao não investimento nos cuidados de saúde primários, muitas vezes dissonante do discurso oficial dos responsáveis políticos, levaram a que, ao longo dos 25 anos da história da medicina familiar em Portugal, mais de dois mil médicos de família tenham feito outras opções. Em muitos dos hospitais do interior o panorama é semelhante: envelhecimento médio dos profissionais (com o correspondente impacto nas capacidades físicas de trabalho) e carência de recursos em muitas especialidades.
A falta de profissionais e a anquilose do funcionamento das estruturas conduziu às soluções “fáceis” de custos elevados: como não havia médicos em número suficiente para a garantir o acesso do direito constitucional à saúde, a opção foi o investimento nos chamados SAP (também conhecidos por CATU, SADU e milhentos outros acrónimos). Desviaram-se médicos do seu lugar de trabalho para exercerem actividade em pretensos serviços de atendimento permanente, procurando-se uma resposta atabalhoada a crescentes necessidades. Os profissionais, obrigados por lei à prestação de, na maioria dos casos, pelo menos doze horas de “serviço de urgência”, viram-se em muitos casos, perante a inevitabilidade de esse serviço acarretar 24 ou mais horas semanais de trabalho, deixando a descoberto a actividade principal, de consulta. Sem conhecimento prévio dos pacientes, sem acesso à informação constante no processo clínico de cada um, a qualidade de trabalho e a satisfação profissional decrescem. A satisfação dos utilizadores, em muitos casos também. Isto passou-se na grande maioria dos centros de saúde: transformámo-nos num país de SAP’s, abertos 12 ou 24 horas por dia, por vezes a muito poucos quilómetros de distância uns dos outros. Com necessidade de pagamento de horas extraordinárias a médicos, enfermeiros, administrativos, auxiliares, com encargos de segurança, a maioria das vezes sem o mínimo de recursos de apoio (laboratório, radiologia) ou, tendo-os, apenas disponíveis em horários limitados. Do ponto de vista do utilizador, não sendo grande, infelizmente, o grau de exigência, a ausência de disponibilidade do seu médico é compensada por uma espera não muito acentuada, para ser observado por um qualquer outro profissional, que, como atrás é dito, não dispõe de informação sobre o passado clínico do paciente e que, em muitos casos vai pedir exames laboratoriais ou de imagem ou vai fazer prescrições que, com acesso a informação, nunca pediria ou faria. (A informatização só agora, finalmente, chegou). Mas a verdade é que o SAP (e quem lá trabalha) está disponível fora do horário laboral e a essa hora não há consultas. Transformámo-nos em lojas de conveniência de saúde, que, se resolvem problemas minor realmente incómodos para o paciente, se limitam, nas situações realmente urgentes, a reencaminhar, frustrantemente, o paciente para os serviços de urgência hospitalares. Tempo desperdiçado, recursos gastos, mais despesas com transportes. Muitos utentes descobriram uma solução alternativa: recorrer directamente aos serviços de urgência hospitalares. Mais gente, poucos recursos, mais gastos, mais espera. O círculo é mesmo vicioso.
Criaram-se mitos ao longo dos anos. O mito de que concelho que não disponha de um SAP não é concelho que se preze. O mito de que em qualquer aldeia remota a Junta de Freguesia tem que dispor de uma ambulância. O mito de que a ambulância deve transportar tudo (observei a altas horas pessoas que fizeram, pelo menos, mais de oitenta quilómetros – ida e volta – porque tinham soluços ou porque tinham um discreto síndroma febril iniciado no próprio dia). O mito da meningite, graças ao sensacionalismo de alguma comunicação social que se baba com coisas normais apresentadas como altamente preocupantes, que “não é, mas podia ser”. O mito dos 1500 utentes/médico, sem atender à estrutura etária de cada lista de pacientes, não se percebendo que a procura, se a maioria dos pacientes for de idosos, é, forçosamente, maior do que se a população for jovem ou em idade laboral. O mito do consumismo medicamentoso e dos <i>check-up’s </i>feitos de seis em seis meses. Isto custa dinheiro e somos nós, todos, que pagamos.
Finalmente houve quem tivesse a coragem política de pôr o dedo na ferida e começasse a escarafunchar a dita. Procedeu-se a um estudo rigoroso das necessidades nacionais em termos de serviços de urgência. Escalonaram-se esses serviços, hierarquizando-os em termos de capacidades técnicas, de acessibilidade física, de necessidades medidas em população de atracção necessária. Tipificaram-se os serviços de urgência básica, os serviços de urgência médico-cirúrgica e os serviços de urgência polivalentes, tendo em conta distâncias, redes viárias, tempos de percurso e densidades populacionais. E foi posta à discussão pública uma proposta nesse sentido.
Pensou-se, finalmente, na reorganização dos cuidados de saúde primários, assumindo-se a sua importância como pedra de toque do serviço nacional de saúde. Desenvolveu-se a ideia da criação das USF’s – unidades de saúde familiar, procurando que os profissionais das diferentes áreas se auto-organizem, propondo a assumpção da responsabilidade da prestação de cuidados de saúde a uma determinada população (entre 4.000 e 18.000 pessoas, em regra), mediante um contrato-programa claro, definidor de encargos e de proveitos, estabelecido com as autoridades de administração da saúde. Claro que, como era previsível, a primeira reacção de muitos profissionais foi de expectativa contida – quando a esmola é grande o pobre desconfia, diz o ditado, e muitos quiseram ver primeiro. Estão a começar a crer. E muitas destas USF estão já criadas e outras vêm a caminho. Com horários de atendimento pós-laboral, desejavelmente pelo menos até às 22 ou 24 horas. Aos fins-de-semana e nos feriados, se se justificar. Com intersubstituição de profissionais garantida. Com atendimento no próprio dia, se possível, ou nas 48 horas seguintes.
Seria de esperar alguma contenção e bom senso neste período de discussão pública. Que não se repetisse o carnaval histérico do encerramento das maternidades, que não surgissem as acusações de economicismo, do mero encerrar para poupar. Que se percebesse que, pela primeira vez desde há bastantes anos, há uma lógica reorganizativa do sistema de saúde, procurando-se a sua modernização, a sua racionalização, a eliminação de um acentuado desperdício de recursos, avançando-se para a inevitável utilização de meios informáticos que permitam uma gestão correcta a todos os níveis, com desenvolvimento de processos clínicos electrónicos. Que se tornará possível a contratualização entre as instituições e os profissionais, permitindo a flexibilidade necessária para que estes se organizem para poderem dar a melhor resposta possível e que esta resposta tem de ser negociada de modo claro e transparente. Mas não: repetiu-se o fenómeno da manipulação das massas, com multidões a ulularem exigências de demissão do ministro e de manutenção de SAP’s às portas de casa. O dr. Marques Mendes vociferou que iria centrar a sua actividade de líder da oposição na denúncia do descalabro na saúde. O sr. Jerónimo de Sousa continuou a estar contra. O dr. Ribeiro e Castro limita-se a estar. E alguns presidentes de câmara, que não aproveitaram bem a oportunidade na altura do encerramento de algumas maternidades, aproveitaram agora para tentar garantir a sua reeleição em 2009. Levando gente para a rua a gritar. Gente que paga impostos (e não paga pouco), gente que tem direito a exigir serviços de saúde de qualidade, gente que tem direito a exigir um sistema de emergência pré-hospitalar eficaz e moderno, que garanta um mínimo de equidade no acesso a cuidados em situação de urgência, capaz de intervir com rapidez e de evacuar quem necessite em tempos aceitáveis, gente que tem direito de exigir centros de saúde com maior acessibilidade e com horários adaptados às necessidades de quem trabalha.
É altura de dizer o óbvio: o que existe não serve, tem de mudar. E quem está próximo das populações tem o dever de promover a pedagogia e não, como em certos casos, a demagogia. É altura de confrontar as autarquias com o salto de qualidade que de há muito se perfila como inevitável. A nova Lei de Finanças Locais prevê já que as autarquias possam assumir responsabilidades na esfera da saúde nos seus concelhos. Gostaria de ver as Associações de Municípios a promoverem a discussão sobre estratégias de saúde, envolvendo cidadãos e profissionais, avançando propostas exequíveis e alternativas, resistindo à compreensível tentação de empurrar problemas, de todos nós, “para cima” e em voz alta. E, acima de tudo, uma discussão séria. Todos teríamos a ganhar. (E, já agora, que a Ordem dos Médicos desenterrasse a cabeça da areia).