A saúde financeira da ULSBA

Quinta-feira, 17 Setembro, 2020

Vanessa Faria

administradora hospitalar

Em Portugal, sendo o Serviço Nacional de Saúde (SNS) financiado quase exclusivamente por impostos cobrados pelo Estado, a sua sustentabilidade tem que ser encarada no contexto da despesa pública e da execução orçamental. Assim, a capacidade de financiar o SNS depende do crescimento da restante despesa pública, bem como das prioridades atribuídas às diferentes opções políticas. Como propõe o economista Pita Barros, o problema da sustentabilidade do SNS pode e deve ser resolvido recorrendo a instrumentos tanto do lado do financiamento, como do lado da despesa, observando uma igualdade fundamental: T+X-B=pxq.
Sendo que: T=Volume de impostos transferidos para o Orçamento do SNS; X=Valor dos pagamentos directos de seguradoras, utentes e subsistemas; B=Volume dos benefícios fiscais associados às deduções ao rendimento colectável das despesas de saúde; p=preço dos cuidados de saúde prestados (valor pago ao fornecedor privado ou o custo de produção do fornecedor público); e q=quantidade dos cuidados de saúde prestados.
O enorme desafio que hoje se coloca é aproximarmo-nos da igualdade num cenário em que há muito pouca margem para trabalhar os instrumentos de financiamento. Em minha opinião, é inevitável o não aumento ou mesmo a redução das transferências do Orçamento de Estado para a Saúde (variável T). Por outro lado, creio que a alteração das taxas moderadoras não resultará num aumento expressivo de receitas e ainda, que não será possível, nem desejável do ponto de vista da equidade, incrementar o valor dos pagamentos directos dos utentes, ou seja, não haverá aumento da variável X. Também a redução dos benefícios fiscais (variável B) será insuficiente para compensar o desequilíbrio. Assim, não há outra solução se não reduzir as variáveis p e q.
Quando me refiro a reduzir a variável q, não digo diminuir o acesso às consultas ou às cirurgias. Refiro-me sim à alteração do modelo de negócio. Explico-me melhor. Reduzir q passa pela aposta séria e esforçada na medicina preventiva, nos incentivos à prática de auto-cuidados e à adopção pelos cidadãos de hábitos de vida saudáveis e na integração da dimensão saúde em todas as políticas e não apenas na política da Saúde. Evitar a doença é a melhor forma de reduzir q.
Não ignoro que para reduzir q devemos também fazer uma avaliação rigorosa do valor acrescentado em ganhos em saúde que têm os vários cuidados de saúde prestados. E aqui está uma grande “pedra no sapato”. Como se faz esta avaliação? Quem no país e no Ministério da Saúde pode fazer com rigor avaliações de custo-efectividade e de custo-benefício? Feitas as avaliações, quem tem a coragem para assumir que os cuidados que até aí eram prestados não são eficientes e, como tal, há que deixar de prestá-los?
Quanto a reduzir o preço/custo dos cuidados prestados, temos literatura abundante e de grande qualidade sobre o tema. Há que transpô-la para a prática. Neste campo, focava-me em quatro eixos principais: implementar uma boa política do medicamento; adoptar novos modelos de gestão nas unidades de saúde; criar um organismo eficaz que faça a avaliação económica da introdução de novas tecnologias e de algumas já em utilização; e reverter o caminho de ziguezague em matéria de qualidade na saúde, adoptando como referência o Plano Nacional de Saúde 2011-2016 para a área da Qualidade.
Com esta breve introdução pretendo enquadrar a situação da Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo (ULSBA), também esta com sérios problemas de sustentabilidade financeira que têm que ser resolvidos. Não dispensando uma análise detalhada das contas, os gráficos traduzem, em boa medida, a “saúde” financeira da ULSBA.
As administrações em exercício nestes períodos terão justificações para esta evolução negativa que se prenderão, sobretudo, com o sub-financiamento. Não é minha intenção debruçar-me sobre estas. O meu propósito é, em primeiro lugar, constatar um facto – a saúde financeira da ULSBA é débil – e, em segundo, suscitar a reflexão de todos para encontrarmos formas de resolver este problema.
A garantia da sustentabilidade na ULSBA terá que observar uma igualdade fundamental semelhante à da sustentabilidade do SNS: T+X=rxq. Ou seja, o valor dos cuidados saúde produzidos (custoXquantidade) terá que se aproximar do somatório dos pagamentos directos de clientes acrescido do valor que é transferido pelo Ministério da Saúde como pagamento do nível de saúde/conjunto de cuidados contratados para a população da região do Baixo Alentejo. Mesmo que sejam legítimos os argumentos de desajustamento do valor de capitação por utente abrangido e admitindo que possa haver margem para negociação deste valor, creio que o volume de T, ou seja, o valor de financiamento anual contratualizado em sede de contrato-programa, não crescerá. Assim, à semelhança do que acontece a nível nacional, teremos inevitavelmente que reduzir r e q.
Começo pelo mais difícil: reduzir q. Como afirmei, reduzir q passa por dois eixos essenciais: a demonstração da evidência científica da efectividade e eficiência dos cuidados prestados e a aposta na prevenção da doença e na promoção da saúde.
O administrador hospitalar antes de decidir deve colocar as seguintes questões: que diferença fará o serviço ou procedimento clínico em termos de benefícios para a população? Quais as alternativas? Qual a relação entre os custos e os benefícios? Dir-me-ão que a realidade da gestão das unidades de saúde não permite estas avaliações porque não há dados suficientes e credíveis, porque não se conseguem fazer em tempo útil para a tomada de decisão ou porque aos directores de serviço não é exigida essa cultura de avaliação e por isso não foram desenvolvidos os conhecimentos nesta área. Eu contraponho: ainda que a realidade seja adversa à cultura de avaliação, não há outro caminho senão anular essas barreiras e, num trabalho conjunto entre administradores/gestores e profissionais de saúde, assumir-se intrinsecamente esta cultura de avaliação.
Para não me quedar no plano da teoria, concretizo, a título de exemplo, duas avaliações que deveriam ser feitas. Quais os ganhos em saúde e os benefícios sociais obtidos com a realização de consultas de Psiquiatria resultantes da contratação de um médico psiquiatra que obrigou ao pagamento de cerca de 180 mil euros em 2010? Qual o custo de oportunidade do internamento na unidade de convalescença e de cuidados paliativos do hospital de São Paulo? Será possível, mantendo os mesmos benefícios em saúde, gastar menos com uma outra alternativa que envolva uma estrutura menos pesada?
Diminuir q é difícil, mas igualmente trabalhoso é ter de reduzir r. Reduzir e conter os custos na ULSBA implica, necessariamente, cortes que desafiam o status quo e podem gerar conflitos institucionais difíceis de resolver. Mas essa situação é hoje incontornável. Nestes momentos, mais do que nunca, exige-se liderança, bom senso e inteligência para saber onde e como reduzir encargos sem que a equidade, a acessibilidade e a qualidade dos cuidados sejam sacrificadas.
Contudo, reduzir r não se resume a “cortar” despesas. Temos, acima de tudo, que inovar nos processos: trabalhar com base nas boas-práticas, implementar guidelines e cumpri-las, desburocratizar os métodos de trabalho, desmaterializar processos, utilizar melhor as tecnologias de informação, contratualizar internamente e monitorizar, responsabilizando-se pelo não cumprimento, promover programas de melhoria contínua da qualidade efectivos. São verdades de La Palisse? São. Mas estão a ser seguidas? Por serem verdades La Palisse não devemos cair no erro de as subestimar. Elas exigem muito de todos os profissionais da ULSBA: que sejam rigorosos tecnicamente no seu trabalho, empenhados e motivados, que se ajustem à mudança, que recuperem competências de gestão já pouco exercitadas e que adquiram novos conhecimentos de governação clínica e organizacional, retirando exemplos das boas experiências já implementadas no país.
Em quase três anos de existência da ULSBA temos o dever de nos questionar: o que mudámos nas relações entre cuidados primários e cuidados hospitalares com vista à tão ambicionada integração vertical que nos permitirá colocar o utente/cidadão no centro da prestação de cuidados? Não esqueçamos, esta é a missão da ULSBA e todos devemos trabalhar para a concretizar.

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